［北京市］北京市工傷職工就醫和醫療費用結算管理暫行辦法
發布時間：2011-08-26 共1頁
第一條 為了加強工傷職工就醫和醫療費用結算管理，根據國家有關規定和《北京市實施〈工傷保險條例〉辦法》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于參加本市工傷保險的用人單位的工傷職工和移交社會化管理的工傷職工。
第三條 本辦法所稱工傷醫療機構，是指根據工傷職工的分布情況和醫療救治的需要，由市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）簽訂工傷、康復服務協議的醫療機構。工傷醫療機構由市勞動和社會保障局向社會公布。
第四條 工傷醫療機構必須按照工傷保險的有關規定進行管理，使用基本醫療保險專用處方并加蓋工傷醫療專用章。工傷醫療機構為工傷職工出院帶藥量或門（急）診開藥量最多不能超過一個月。
第五條 工傷醫療機構應為受傷職工出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。需要診斷職業病的應到市衛生行政部門批準的具有職業病診斷資格的機構進行診斷。
第六條 工傷醫療機構為工傷職工治療工傷部位或職業病所需費用符合工傷保險藥品、診療項目、住院服務標準的（以下簡稱三個目錄），工傷保險基金予以支付。
第七條 工傷職工在申請工傷認定的同時，應在全市公布的工傷醫療機構中選擇兩家為個人工傷就醫的醫療機構；工傷職工醫治受傷部位及職業病時，必須持《工傷證》到個人選定的工傷醫療機構就醫；個人要求變更就醫醫療機構的，應向工傷認定的區、縣勞動保障局提出申請，辦理變更手續。工傷職工住院治療受傷部位或職業病時，應到用人單位所在區、縣社會保險經辦機構開具工傷保險足額繳費證明。
第八條 工傷職工在個人選定的工傷醫療機構住院治療受傷部位或職業病時，因病情需要轉診治療的，由工傷醫療機構出具轉診證明后可到本市其他工傷醫療機構治療。
第九條 工傷職工回外埠長期居住的，應選擇一家鄉級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構作為本人醫治受傷部位或職業病的醫療機構，并向本人所在單位申報。由用人單位向所在區、縣勞動和社會保障局備案后，發生的工傷醫療費用符合“三個目錄”的由工傷保險基金支付。
第十條 職工因公外出期間發生工傷事故，經外埠醫院搶救脫離危險，傷情穩定后，應及時轉到本市工傷醫療機構進行治療。
第十一條 職工被派到國外或者到港、澳、臺工作，發生工傷后在國外或者港、澳、臺搶救治療的醫療費用由用人單位負責。回國后需要繼續治療的，應到本人選定的工傷醫療機構就醫，符合“三個目錄”的醫療費用由工傷保險基金支付。
第十二條 受傷人員在工傷認定結論之前的工傷醫療費和工傷職工在外埠醫治工傷的費用，由用人單位墊付。受傷人員被確定為工傷后，由用人單位持處方底單、醫療費收據、費用清單和申報結算憑證，向區、縣醫療保險經辦機構進行審核結算。
第十三條 工傷職工住院期間，用人單位欠繳工傷保險費的，住院90天以內的醫療費用由工傷保險基金支付；超過90天的醫療費用由用人單位支付。
第十四條 工傷職工符合出院條件拒不出院的，發生的醫療費用由工傷職工個人負擔。
第十五條 工傷保險醫療費用可按以下方式結算：
（一）工傷職工門（急）診、急診留觀和住院醫療費用以服務項目為主要方式結算；
（二）工傷職工醫療、康復的費用，還可以實行定額付費、按病種付費等其他付費方式。
第十六條 工傷職工治療受傷部位或職業病的門（急）診、急診留觀和在外埠醫療機構治療的醫療費用先由個人或單位墊付，個人墊付的醫療費用，由用人單位匯總；移交社會化管理的工傷職工，由其所在街道、鄉（鎮）的社會保障事務所匯總。用人單位或社會保障事務所持處方底方、醫療費收據、費用清單和申報結算憑證，在每月1至20日報區、縣醫療保險經辦機構進行審核結算。
用人單位或社會保障事務所收到社會保險經辦機構支付的工傷職工個人墊付的醫療費用后，應在7日內轉交工傷職工。
第十七條 工傷職工治療受傷部位或職業病的住院費用，采取工傷醫療機構先記帳后結算的方式，職工出院后由工傷醫療機構持工傷職工醫療費用明細單、申報結算憑證，每月1至20日向用人單位所在區、縣醫療保險經辦機構申報審核結算。
第十八條 工傷職工單次住院醫療費用超過5萬元的，區、縣醫療保險經辦機構初審后，報市醫保中心復審，市醫保中心應在30日內完成復審，并將復審結論通知區、縣醫療保險經辦機構。
第十九條 區、縣社會保險經辦機構應在收到申報材料后15日內完成審核結算支付。
第二十條 本辦法自2004年1月1日起施行，《北京市企業勞動者工傷醫療管理暫行辦法》同時廢止。
