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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

姓             名：                              

醫(yī) 師 資 格  級(jí)別：                              

類(lèi)別：                              

醫(yī)師資格證書(shū)編碼：                              

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：                              

填表時(shí)間：    年   月   日

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制

填表說(shuō)明

1、本表供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。

2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。

3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-4由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。

4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。

5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。

7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。

10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或意見(jiàn)欄目。

11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。

姓    名			性   別
出生年月			民   族
學(xué)    歷			所學(xué)系、 專(zhuān)業(yè)
家庭地址及 郵政編碼
專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格
身份證號(hào)碼
申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及 登記號(hào)
申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址						郵政 編碼
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別
獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間
何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分
個(gè)    人    工    作    經(jīng)    歷
時(shí)    間		單           位			技術(shù)職務(wù)				證明人
身體和健 康狀況
業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果
其他要說(shuō) 明的問(wèn)題
		申請(qǐng)人簽字：               年   月   日
考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織意見(jiàn)（包括 培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié) 果）		印章 負(fù)責(zé)人：                       年    月    日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)		級(jí)別： 類(lèi)別： 擬聘用科目： 印章 負(fù)責(zé)人：                      年    月    日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門(mén)審批 意見(jiàn)		級(jí)別： 類(lèi)別： 擬聘用科目： 印章 負(fù)責(zé)人：                      年    月    日

衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)	執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級(jí)別： 類(lèi)別： 聘用的科目： 印章 負(fù)責(zé)人：                         年    月    日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼	執(zhí)業(yè)醫(yī)師
	執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備   注