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醫師級別（執業、助理）：

醫師類別（臨床、口腔、公衛、中醫）：

醫師資格證書編碼：

受聘專業（按醫師注冊執業范圍填寫）：

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擬聘期限：

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單位公章

法人簽字：                                           年    月    日