［天津市］城鎮職工基本醫療保險規定
發布時間：2011-08-26 共1頁
【發布單位】80202
【發布文號】-----------
【發布日期】2001-11-05
【生效日期】2001-11-01
【失效日期】----------
【所屬類別】地方法規
第一章 總則
第一條 為保障城鎮職工和退休人員的基本醫療，根據國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。
第二條 本規定適用于本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、城鎮企業（以下統稱用人單位）及其職工和退休人員。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體工商戶及其雇工的基本醫療保險辦法另行制定。
第三條 市勞動保障行政部門主管本市醫療保險工作。
財政、衛生、價格、審計、藥品監督等部門按照各自職責，協同做好醫療保險工作。
社會保險經辦機構具體經辦醫療保險業務。
第四條 基本醫療保險實行屬地管理；基本醫療保險的保障水平應當與本市經濟發展水平相適應；基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，以收定支，收支平衡。
第五條 在建立基本醫療保險制度的同時，實行門（急）診大額醫療費補助、大額醫療費救助、補充醫療保險和國家公務員醫療補助等辦法。
第二章 基本醫療保險基金的籌集
第六條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，實行全市統籌。
第七條 基本醫療保險基金由下列各項構成：
（一）用人單位和職工本人繳納的基本醫療保險費；（二）基本醫療保險基金的利息；（三）滯納金；（四）社會捐贈；（五）其他資金。
第八條 職工按照本人上年度月平均工資的2％繳納基本醫療保險費；用人單位按照職工個人繳費基數之和的9％繳納基本醫療保險費。
第九條 職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資60％的，以上年度本市職工月平均工資的60％為基數繳納基本醫療保險費。
職工本人上年度月平均工資高于上年度本市職工月平均工資300％的部分，不作為繳納基本醫療保險費的基數。
職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫療保險費的基數。
第十條 基本醫療保險費的費基和費率的調整，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第十一條 本規定實施前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。
本規定實施前參加工作實施后退休的人員，繳納基本醫療保險費年限男不滿25年，女不滿20年的，應當一次性補足由用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費。本規定實施前職工參加工作的年限，經勞動保障行政部門認定，可視同基本醫療保險繳費年限。
本規定實施后參加工作，累計繳納基本醫療保險費年限男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續的人員，不再繳納基本醫療保險費。
第十二條 用人單位自本規定實施后30日內按照有關規定，到所在地的社會保險經辦機構辦理醫療保險登記；本規定實施后成立的用人單位應當自依法成立之日起30日內，到所在地社會保險經辦機構辦理醫療保險登記。
社會保險經辦機構應當自受理之日起10個工作日內審核完畢。符合規定的予以登記，發放社會保險登記證；不符合登記條件的不予登記，并通知用人單位。
用人單位醫療保險登記事項發生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到原辦證機構辦理醫療保險變更或者注銷手續。
第十三條 用人單位應當按月向社會保險經辦機構申報應繳納的基本醫療保險費數額，經社會保險經辦機構核定后，在10日內繳納基本醫療保險費。
第十四條 基本醫療保險費不得減免。
用人單位繳納醫療保險費暫時有困難的，經市勞動保障行政部門審查批準可以緩繳。緩繳期限不得超過6個月，緩繳期內免交滯納金。
第十五條 用人單位和職工應當以貨幣形式全額繳納醫療保險費。
職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。職工繳納的基本醫療保險費不計入個人當期應稅工資收入，免征個人所得稅。
第十六條 基本醫療保險統籌基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。
第三章 基本醫療保險個人帳戶
第十七條 社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
第十八條 個人帳戶由下列各項構成：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（二）按照規定比例劃入的由用人單位繳納的基本醫療保險費；
（三）其他資金；
（四）利息。
第十九條 用人單位繳納的基本醫療保險費按照下列標準劃入個人帳戶：
（一）不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的0.8％劃入；
（二）年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的1.2％劃入；
（三）不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的3.8％劃入；
（四）年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的4.4％劃入。
第二十條 用人單位和職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費，中斷繳費期間停止劃入個人帳戶資金。
第二十一條 個人帳戶的利息參照銀行同期居民活期存款利率計息。
第二十二條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。
第二十三條 職工失業后不再繳納基本醫療保險費，個人帳戶資金停止劃入，余額可以繼續使用，個人帳戶予以保留。
第二十四條 職工在本市范圍內流動的，不轉移個人帳戶；跨省市流動時，個人帳戶隨同轉移。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十五條 用人單位及其職工按照規定繳納基本醫療保險費的，職工和退休人員可以享受基本醫療保險待遇；未繳納基本醫療保險費的，職工和退休人員不能享受基本醫療保險待遇。
應當繳納而未繳納基本醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費并交納滯納金后，職工和退休人員可繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工按照本規定第十四條緩繳醫療保險費的，在緩繳期內，職工和退休人員可以享受基本醫療保險待遇。
第二十六條 符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費，由基本醫療保險統籌基金和個人帳戶分別支付。
第二十七條 基本醫療保險統籌基金的起付標準（以下簡稱起付標準），按照上年度本市職工年平均工資的10％確定。職工和退休人員在一個年度內住院兩次以上的，從第二次住院起，起付標準按照上年度本市職工年平均工資的3％確定。
不同級別的醫療機構實行不同的起付標準。
第二十八條 基本醫療保險統籌基金在一個年度內的最高支付限額按照本市上年度職工年平均工資的4倍確定。
第二十九條 個人帳戶支付范圍包括下列項目：
（一）在定點醫療機構門（急）診的醫療費用；（二）在定點零售藥店購藥的費用；（三）起付標準以下的醫療費用；（四）起付標準以上、最高支付限額以下應當由個人負擔的醫療費用；（五）最高支付限額以上應當由個人負擔的醫療費用。
第三十條 基本醫療保險統籌基金支付范圍包括下列項目：
（一）住院治療的醫療費用；（二）急診搶救留觀并轉入住院治療前7日內的醫療費用；（三）腎透析、腎移植后抗排異治療和惡性腫瘤放射治療、化學治療、鎮痛治療（包括中醫治療手段）以及糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病的門診醫療費用；（四）按照規定應當由統籌基金支付的其他醫療費用。
本條第（三）項門診治療的病種實行不同的起付標準。
第三十一條 基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期。結算期按照住院治療時間和本規定第三十條第（三）項門診治療的病種分別確定。
第三十二條 職工和退休人員的醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，統籌基金支付標準為職工85％，退休人員90％。
第三十三條 在本市生育保險制度建立之前，職工實施計劃生育手術及其并發癥的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金全額支付。
第三十四條 職工和退休人員患甲類傳染病的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金全額支付。對其他部分傳染病患者給予適當照顧。
第三十五條 有下列情形之一，基本醫療保險基金不予支付醫療費用：
（一）在非定點醫療機構就診和在非定點零售藥店購藥的；（二）就診和購藥不符合規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準和藥品目錄的；（三）因為交通事故、醫療事故和其他責任事故造成傷害及后遺癥的；（四）因為本人違法行為造成自身傷害或者因為自殺、自殘、酗酒等致使自身傷病而進行治療的；（五）國家和本市規定的不予支付的其他情形。
第三十六條 職工因工負傷、患職業病以及女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定處理。
第五章 醫療服務管理
第三十七條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。
市勞動保障行政部門審定定點醫療機構和定點零售藥店資格，核發資格證書。
社會保險經辦機構在取得資格證書的醫療機構和零售藥店中，確定定點醫療機構和定點零售藥店，與其簽訂協議，并向社會公布名單。
第三十八條 職工和退休人員患病時，持勞動保障行政部門統一發放的醫療保險憑證，到定點醫療機構就醫。
職工和退休人員可以在定點醫療機構購藥，也可憑定點醫療機構醫生開具的處方到定點零售藥店購藥。
第三十九條 職工和退休人員門（急）診醫療費、住院醫療費中應由個人負擔的部分和在零售藥店購藥的費用，由個人直接與定點醫療機構、零售藥店結算；基本醫療保險統籌基金支付的住院醫療費用，由社會保險經辦機構審核后與定點醫療機構結算。
第四十條 職工和退休人員的醫療費用，應當符合規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準和藥品目錄。
定點醫療機構應當按照基本醫療保險的有關規定提供醫療服務。對于不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。
第四十一條 社會保險經辦機構與定點醫療機構發生醫療保險結算糾紛的，由市勞動保障行政部門會同衛生等行政部門組織有關專家負責調解和處理。
第六章 醫療保險補充
第四十二條 實行門（急）診大額醫療費補助辦法。
門（急）診大額醫療費補助資金由用人單位繳費和市財政補貼構成。用人單位（不含享受國家公務員醫療補助的用人單位）按照職工個人繳費基數之和的1％繳納門（急）診大額醫療保險費，市財政按照不低于職工個人繳費基數之和的1％給予補貼。
門（急）診大額醫療費補助資金用于補助職工和退休人員年度內門（急）診醫療費累計超過800元至5000元的部分，職工補助50％，不滿70周歲和年滿70周歲的退休人員分別補助60％和70％。
第四十三條 實行大額醫療費救助辦法。職工和退休人員（不含享受國家公務員醫療補助的人員）按照每人每月3元標準向社會保險經辦機構繳納大額醫療救助金，用于職工和退休人員由統籌基金支付的醫療費超過基本醫療保險最高支付限額以上至15萬元部分的救助，救助比例為80％。
第四十四條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報市人民政府批準后施行。
第四十五條 用人單位（不含享受國家公務員醫療補助的用人單位）在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立補充醫療保險，用于職工和退休人員醫療費個人負擔部分的補助。補充醫療保險資金在職工工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，職工福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
第七章 管理和監督
第四十六條 基本醫療保險基金全部納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
統籌基金和個人帳戶應當分別核算，不得互相擠占。
第四十七條 社會保險經辦機構的事業經費，列入財政預算。
第四十八條 基本醫療保險基金收支預算、決算，由市社會保險經辦機構編制，經市勞動保障行政部門同意、市財政部門審核后，報市人民政府審批。
第四十九條 社會保險經辦機構應當定期公布基本醫療保險基金征收和支出情況，并且應當接受用人單位、職工和退休人員對基本醫療保險費繳納記錄情況的查詢。
用人單位應當每年至少一次向本單位職工和退休人員公布醫療保險費繳納情況，職工和退休人員也可以向用人單位查詢。
第五十條 勞動保障行政部門、財政部門，應當加強對醫療保險基金的監督管理。審計部門應當定期對社會保險經辦機構的基金的收支情況和管理情況進行審計。
第五十一條 勞動保障、衛生、藥品監督、價格行政部門應當加強對定點醫療機構和定點零售藥店的管理和監督。
第五十二條 設立由市有關行政部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，對醫療保險基金進行社會監督。
第五十三條 任何組織和個人對有關基本醫療保險基金管理的違法行為，有權舉報。勞動保障行政部門對舉報應當及時調查，按照規定處理，并為舉報人保密。
第八章 法律責任
第五十四條 用人單位未按照規定繳納和代扣代繳醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期不繳納的，除補繳欠繳的保險費外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。
第五十五 用人單位有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令限期改正，并按照國家有關規定予以處理：
（一）未按照規定辦理醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的；（二）未按照規定申報應當繳納的社會保險費數額的；（三）不按照規定代扣、代繳基本醫療保險費的；（四）不按照規定公布基本醫療保險費繳納情況或者拒不接受職工和退休人員查詢的。
第五十六條 用人單位逾期拒不繳納基本醫療保險費和交納滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院依法強制執行。
第五十七條 基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由社會保險經辦機構按照勞動保障行政部門的處理決定追回，情節嚴重的，解除定點醫療機構協議；對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予通報批評。
（一）將未參加基本醫療保險人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付的；（二）將應由個人負擔的醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付的；（三）將不符合住院條件的職工和退休人員收入住院治療，或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷的；（四）出具虛假處方的；（五）將不屬于基本醫療開支范圍的費用列入支付項目的；（六）其他造成基本醫療保險基金損失應予處罰的行為。
第五十八條 基本醫療保險定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險經辦機構按照勞動保障行政部門的處理決定追回損失，情節嚴重的，解除定點零售藥店協議；對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予通報批評處理：
（一）不按照外配處方出售藥品的；（二）不按照處方劑量配藥的；（三）將處方用藥換成其他物品的。
第五十九條 定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療、藥品、價格等管理規定的，由衛生、藥品監督、價格管理部門依法處理，情節嚴重的，由社會保險經辦機構解除定點醫療機構、定點零售藥店協議。
第六十條 用人單位、定點醫療機構、定點零售藥店有下列行為之一的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由勞動保障行政部門按照有關規定予以處理：
（一）阻撓、拒絕勞動保障行政部門監督檢查的；（二）拒絕執行勞動保障行政部門下達的監督檢查詢問書和限期改正指令書的；（三）打擊報復舉報人的。
第六十一條 用人單位、職工和退休人員騙取基本醫療保險待遇的，由社會保險經辦機構按照勞動保障行政部門的處理決定追回。
第六十二條 勞動保障行政部門、社會保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，分別由勞動保障行政部門和社會保險經辦機構責令追回損失的基本醫療保險基金；不構成犯罪的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章 附則
第六十三條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，按有關規定執行。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第六十四條 天津經濟技術開發區、天津港保稅區、塘沽區的基本醫療保險制度按本規定逐步過渡。
外商和港、澳、臺商投資企業按照《天津市城鎮企業職工養老保險條例實施細則》（津政發［1997］91號）規定繳納的用于中方退休人員醫療保險待遇的費用，自本規定實施之日起不再繳納。
第六十五條 市勞動保障行政部門會同有關部門根據本規定制定相關實施辦法。
第六十六條 本規定自2001年11月1日起施行。
