［無錫市］城鎮職工基本醫療保險暫行規定
發布時間：2011-08-26 共1頁
（2002年1月1日錫政發〔2001〕301號）
【發布單位】81020
【發布文號】錫政發[2001]301號
【發布日期】2002-01-01
【生效日期】2002-01-01
【失效日期】----------
【所屬類別】地方法規
第一章 總則
第一條 為適應社會主義市場經濟的發展，進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工的基本醫療，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、省政府《關于江蘇省城鎮職工醫療保險制度改革的實施意見》，結合本市實際，制定本暫行規定。
第二條 城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌醫療與個人帳戶相結合，建立以職工基本醫療保險為主體，職工補充醫療保險等為輔助的，資金籌集多渠道、保障功能多層次的職工醫療保障體系。
第三條 城鎮職工基本醫療保險實行屬地管理，所有用人單位及其職工（含退休人員）都要參加基本醫療保險和補充醫療保險（以下簡稱醫療保險），基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。
第四條 醫療保險按照醫保政策公開、基金收支公開、醫療服務公開、運行監督公開的原則，接受社會監督。
第五條 市、市（縣）勞動和社會保障部門（以下簡稱勞動保障部門）負責本行政區域內職工基本醫療保險有關政策的制訂和對職工醫療保險工作進行統一規劃、組織實施、協調指導、監督管理。市、市（縣）勞動保障部門下屬醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責醫療保險基金的籌集、使用和管理。
衛生、藥監、財政、地稅、物價、審計等部門依據各自職責，配合做好醫療保險工作。
第二章 范圍和對象
第六條 本暫行規定適用于本市行政區域內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業和其它城鎮企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其所有職工、退休（職）人員（以下簡稱參保人員）。
外商投資企業和外商駐錫機構中的外籍人員及國家另有規定的人員，不適用本規定。
第七條 城鎮個體工商戶、自由職業人員參加職工基本醫療保險和補充醫療保險的具體辦法另行制定。
第八條 離休人員、老紅軍醫療待遇不變，參加統籌醫療，統籌費用按醫改前原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府解決。
第九條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按醫改前原資金渠道解決，由經辦機構單獨列帳、單獨核算、單獨管理，醫療費支付不足部分，由當地人民政府解決。
第十條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受國家醫療補助政策，具體辦法另行制定。
第十一條 參保人員的供養直系親屬，大專院校在校生，不納入基本醫療保險范圍，醫療費用仍按原規定執行，資金由原渠道解決。
第三章 醫療保險基金的籌集
第十二條 用人單位及其職工必須按照規定，按時足額繳納醫療保險費。醫療保險費由用人單位按規定申報，經辦機構負責審核，地方稅務部門負責征收。
第十三條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按在職職工上月繳費工資總額的8％繳納；職工個人按本人上月繳費工資的2％繳納；退休（職）人員個人不繳納基本醫療保險費。
用人單位和職工個人繳費率的調整，由市勞動保障部門提出意見，經市人民政府同意，報省人民政府批準后執行。
第十四條 用人單位統一按在職職工工資總額作為繳費基數。職工工資收入低于本市上年職工平均工資60％的，按本市上年職工平均工資的60％作為繳費基數；超過本市上年職工平均工資300％的，超過部分不作為繳費基數。
第十五條 職工達到規定的退休年齡辦理退休手續時，繳納醫療保險費的最低年限（含視同繳費年限），必須達到男滿30年、女滿25年。不足此年限的需按上年社會平均工資和當年醫療保險繳費率，一次性繳滿上述規定繳費年限的醫療保險費，方可享受退休人員醫療保險待遇。
2001年底前，基本養老保險規定的視同繳費年限和實際繳費年限，可視作醫療保險繳費年限；機關事業單位工作人員符合國家規定的連續工齡也可視作醫療保險的繳費年限。
第十六條 用人單位和職工繳納醫療保險費后，享受醫療保險待遇。
第十七條 機關和事業單位醫療保險費按原資金渠道解決；企業從職工福利費中列支。
醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
第十八條 用人單位撤銷、合并、兼并、轉讓時，應當在規定期限內到經辦機構辦理醫療保險變更手續。破產企業應按照有關規定，優先清償繳納醫療保險費。
第十九條 職工補充醫療保險主要用于基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上醫療費用的補充。補充醫療保險費由參加基本醫療保險的單位（享受公務員醫療補助的除外）按照在職職工上月繳費工資總額的1.2％繳納，職工和退休人員個人不繳納補充醫療保險費。
第四章 個人帳戶、統籌基金和風險調節金
第二十條 基本醫療保險基金由個人帳戶資金、統籌基金和風險調節金三部分組成。
第二十一條 職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費30％左右，按參保人員不同的年齡段分比例分別記入個人帳戶，并對退休人員給予適當照顧。
第二十二條 記入個人帳戶資金按以收定支、收支平衡、略有結余的原則，在保證基金收支平衡的基礎上，實行記入個人帳戶資金最低保障標準。
第二十三條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，專用于本人的醫療支出，不得挪作他用，可以結轉使用和繼承，但不得提取現金（國家另有規定的除外）。
參保人員跨統籌地區流動時，個人帳戶余額隨同轉移，由單位到經辦機構辦理醫療保險轉移手續。
第二十四條 參保單位繳納的基本醫療保險費在扣除計入個人帳戶資金后的部分，用于建立統籌基金。
第二十五條 每年從統籌基金中提取5％的資金建立風險調節金，用于統籌基金收不抵支和保障因突發性疾病流行、不可抗拒的災害等因素所造成的大范圍急、危、重參保人員搶救所需的醫療費用。
第五章 統籌基金和個人帳戶的支付范圍
第二十六條 劃定統籌基金和個人帳戶各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
第二十七條 統籌基金的主要支付范圍是：按比例支付住院以及門診特殊病種治療等在起付標準以上，最高支付限額以下部分的醫療費用。
第二十八條 統籌基金的起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右。不同級別的定點醫療機構，確定不同的統籌基金起付標準。
統籌基金最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。
第二十九條 統籌基金支付實行分段計算、累加支付，在不同的支付段，確定不同的統籌基金的支付比例和個人自付比例，并對退休人員的自付比例給予適當照顧。
第三十條 個人帳戶資金主要用于支付門診和住院起付標準以下的醫療費用。
第六章 基本醫療保險待遇
第三十一條 參保人員持經辦機構發放的《社會保險卡》、IC卡和《醫療保險病歷證》，可在定點醫療機構就醫、配藥或持醫保專用處方直接到定點零售藥店購藥。對基本醫療保險藥品目錄中的非處方用藥，參保人員可憑社會保險卡直接到定點零售藥店劃卡購藥。
第三十二條 參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用，在起付標準以下的，由個人自付或個人帳戶支付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。最高支付限額以上的醫療費用主要由補充醫療保險和公務員醫療補助支付，個人負擔一定比例。
第三十三條 參保人員在一個結算年度內多次住院的，第二次住院起，其起付標準實行逐次遞減，最低至起付標準的25％。
第三十四條 參保人員因診治需要轉外地就醫治療的，須由授權的定點醫院填寫《無錫市職工醫療保險轉診登記表》，由經辦機構同意并登記備案。轉外地就醫的醫療費用先由個人墊付，憑《無錫市職工醫療保險轉診登記表》、外地診治醫院的門診病歷、出院小結、職工醫療保險病歷證、IC卡、費用明細清單、醫療費有效單據等，由經辦機構按規定審核報銷。
第三十五條 常駐外地、異地居住的參保人員患病和因公（私）外出的參保人員急診，可在當地鄉鎮及其以上公辦醫療機構就診，憑門診病歷、急診證明、出院小結、職工醫療保險病歷證、IC卡、費用明細清單、醫療費有效單據等，經經辦機構審核，按有關規定結算報支。
第七章 定點醫療機構和定點零售藥店
第三十六條 勞動保障部門根據參保人員的分布情況，按照布局合理；方便群眾的原則，選擇確定定點醫療機構和定點零售藥店，形成小病在社區、大病進醫院的合理就醫分流導向機制。
第三十七條 醫療機構和零售藥店的定點實行公平合理的競爭準入機制，規范運行的制約機制，群眾評議和年度審核相結合的退出機制，建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行管理制度。
第三十八條 勞動保障部門依據國家和省有關規定，對醫療機構和零售藥店要求定點的申請進行審查，合格的發給定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。
第三十九條 機關、廠礦、企事業單位的醫療衛生機構，經申請取得定點醫療機構資格后，負責本單位職工和本社區職工的醫療服務。
第四十條 經辦機構應當與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第四十一條 定點醫療機構和定點零售藥店應當遵守和執行《基本醫療保險用藥目錄》、《基本醫療保險診療和服務設施標準》等醫療保險有關政策規定。
第四十二條 凡獲得定點資格的醫療機構，應當配備必要的計算機硬件和軟件，建立與經辦機構實時聯網的計算機系統，按照要求提供門診醫療費用明細清單，住院一日費用清單和出院結算清單。
第四十三條 勞動保障部門組織衛生、藥監、物價等有關部門加強對定點醫療機構和定點零售藥店監督檢查，對違反規定的定點醫療機構和定點零售藥店可視不同情況，責令其限期改正，直至取消其定點資格。
第八章 醫療保險管理和監督
第四十四條 醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
第四十五條 勞動保障部門按照“總量控制、預算預付、質量考核、年終決算”的原則，加強醫療保險統籌費用的結算管理，待條件成熟后由平均定額結算逐步過渡到定結算醫院、定保費標準、定醫保質量的統籌費用結算辦法。
第四十六條 經辦機構須建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，并定期向勞動保障部門和財政部門報告醫療保險基金的收支及運行分析情況。
第四十七條 勞動保障、財政部門負責對醫療保險基金的監督，建立和完善醫療保險基金的動態分析制度，強化管理，確保基金安全有效的運行。審計部門負責對醫療保險基金收支運行和管理情況進行審計。
經辦機構每年定期向社會公告醫療保險費征收及醫療保險統籌基金使用情況。
設立由政府有關部門、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表、職工代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織加強對醫療保險基金的社會監督。
參保單位每年定期向職代會公布本單位醫療保險費繳納情況，接受職工監督。
第四十八條 經辦機構應當加強對定點醫療機構的費用審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第四十九條 對用人單位未按本規定辦理醫療保險登記、變更、注銷手續，或者未按規定申報應繳納的醫療保險費數額的，責令限期改正，并按有關規定處罰。
第五十條 對未按規定繳納醫療保險費的，由勞動保障和地稅部門向參保單位發出催繳通知書，參保單位在通知書送達之日起15日內必須繳清醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額20‰的滯納金，并按照有關規定對直接負責的主管人員和其他責任人員予以處罰。
第五十一條 參保人員違反規定獲取醫療保險費支付的予以追回，并可根據情節輕重按有關規定給予處理。
第五十二條 定點醫療機構和定點零售藥店違反醫療保險有關規定，造成醫療保險基金損失的，除追回經濟損失外，視情節輕重給予通報批評，直至取消定點資格。
定點醫療機構和定點零售藥店的工作人員違反醫療保險有關政策及管理規定，造成醫療保險基金損失的，視情節輕重，給予通報批評、行政處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任；
第五十三條 經辦機構的工作人員在工作中徇私舞弊、損公肥私，或利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成醫療保險基金損失的，追回經濟損失，對直接負責的主管人員及其直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。
第九章 附則
第五十四條 江陰、宜興市可根據本暫行規定制定實施細則，并報市勞動保障部門備案。
第五十五條 本暫行規定自2002年1月1日起實施。本市有關規定與本暫行規定不一致的，以本暫行規定為準；
