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  【發(fā)布單位】烏海市
  【發(fā)布文號】-----------
  【發(fā)布日期】2003-07-11
  【生效日期】2003-07-11
  【失效日期】----------
  【所屬類別】地方法規(guī)   

    各區(qū)人民政府，市府各部門，各企事業(yè)單位：??

    經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將修訂后的《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算管理實施辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。?おお?

    二○○三年七月十一日

    烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算管理實施辦法

    為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支出管理，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，方便參保人員就醫(yī)購藥，根據(jù)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。??

    一、參保人員小病門診就醫(yī)、購藥費用結(jié)算。??

    （一）參保人員患小病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，其按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費，憑《醫(yī)療證》、病歷處方本和個人帳戶IC卡結(jié)算，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店從參保人員個人帳戶IC卡中劃扣。??

    （二）不屬于基本醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍的醫(yī)療費用、藥費或個人帳戶資金不足支付時，由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。??

    （三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店在結(jié)算參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費時，必須向參保人員出具《基本醫(yī)療保險個人帳戶費用支付清單》。??

    （四）參保人員在定點零售藥店購買處方藥時，必須由有處方權(quán)的醫(yī)師在參保人員病歷處方本上開具復(fù)式處方。??

    （五）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)將參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費清單及復(fù)式處方底聯(lián)統(tǒng)一裝訂備查。??

    二、參保人員大病住院醫(yī)療費用結(jié)算。??

    （一）參保人員患《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》范圍內(nèi)的大病并符合入院指征的，憑《醫(yī)療證》和個人帳戶IC卡可在本市范圍內(nèi)任選一家具備住院條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員與該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定結(jié)算。??

    （二）參保人員在辦理住院手續(xù)時，必須將本人醫(yī)療保險證和個人帳戶IC卡留置所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并交納按規(guī)定自付部分的押金。??

    （三）參保人員在住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳；屬于個人自付部分，可由個人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付；不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分，由參保人員另行支付。??

    （四）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天應(yīng)為住院治療的參保人員出具“住院費用一日清單”；對參保人員要求使用“乙類目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫(yī)療保險支付部分費用及不予支付費用的診療項目、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)之外的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的，在使用時應(yīng)由參保人員本人或其親屬簽字；醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)算時，應(yīng)向參保人員出具住院費用結(jié)算清單。??

    （五）參保人員一年內(nèi)多次住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)金改為從第二次住院起，本人每次負(fù)擔(dān)50%.

    （六）參保人員跨年度住院，以出院日期為結(jié)算年度。??

    （七）參保人員住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及報銷比例仍按照《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。??

    三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用結(jié)算。??

    （一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)院時，只能逐級轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)為參保人員住院人數(shù)的7%.在轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)之內(nèi)，轉(zhuǎn)往本市上級或?qū)？漆t(yī)院的由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院分別按規(guī)定與參保人員結(jié)算，轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院的醫(yī)療費用由市社會保險局按規(guī)定結(jié)算；超出轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)的轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院自負(fù)。??

    （二）除烏海市人民醫(yī)院、烏達(dá)礦務(wù)局總醫(yī)院外，市內(nèi)其它醫(yī)院一律不得將參保人員轉(zhuǎn)往本市以外綜合醫(yī)院就醫(yī)。??

    四、參保人員在市外住院醫(yī)療費用的結(jié)算。??

    （一）參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其在急診醫(yī)院留院觀察7日內(nèi)的醫(yī)療費用，由市社會保險局按規(guī)定計入分段計算的醫(yī)療費內(nèi)按比例報銷。??

    （二）參保人員因公、探親外出期間，因突發(fā)急病、急診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，憑單位證明、出院證、復(fù)式處方、有效結(jié)算單據(jù)等相關(guān)資料到市社會保險局結(jié)算。??

    （三）異地安置退休人員、駐市外機(jī)構(gòu)及在市外工作一年以上的參保人員，可于所在地就近確定2―3家當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報市社會保險局備案，大病住院可在本人選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用憑單位證明、出院證、復(fù)式處方、結(jié)算單據(jù)等相關(guān)資料到市社會保險局結(jié)算。門診醫(yī)療費及購藥費用自負(fù)，參保人員不發(fā)個人帳戶IC卡，個人帳戶資金年末支付給本人。??

    五、市社會保險局只負(fù)擔(dān)參?；颊叻匣踞t(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，參保患者住院、轉(zhuǎn)院的車船費、住宿費、陪護(hù)費等仍由原渠道解決。??

    六、市社會保險局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店之間的醫(yī)療保險費用結(jié)算。??

    （一）個人帳戶支付醫(yī)療費用的結(jié)算：??

    1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)于每月5日前將上月參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費匯總后，以統(tǒng)一的電子數(shù)據(jù)形式，連同復(fù)式處方、結(jié)算清單資料報市社會保險局，市社會保險局在10個工作日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。??

    2、準(zhǔn)予支付的，經(jīng)市社會保險局主要領(lǐng)導(dǎo)在結(jié)算清單上簽字后支付，撥付時留取5%做為風(fēng)險金，年終考核后根據(jù)考核情況清算；暫緩支付的，市社會保險局在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或不予支付的決定；不予支付的，經(jīng)市社會保險局主要領(lǐng)導(dǎo)在結(jié)算清單上簽字后，將不予支付的項目、金額以書面形式通知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店，不予支付的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店自負(fù)。??

    （二）大病住院醫(yī)療費用的結(jié)算：??

    1、市社會保險局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行“總量控制、定額結(jié)算、動態(tài)調(diào)控、年度考核”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用。??

    2、市社會保險局根據(jù)參保人員在某定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際住院及門診治療的人次數(shù)占全部參保職工同期住院及門診治療人次總數(shù)的比例等因素，確定該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)計參保人數(shù)，按如下公式核算全年定額醫(yī)療費用：??

    全年醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)＝應(yīng)計參保人數(shù)×（醫(yī)院住院費控制標(biāo)準(zhǔn)－本院起付標(biāo)準(zhǔn)金）×6%

    ?つ吃河?計參保人數(shù)＝（某院住院人次全市累計住院人次×95%＋某院門診人次全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門診人次×5%）×全市總參保人數(shù)

    3、定額醫(yī)療費用按月?lián)芨?，撥付時預(yù)留5%的風(fēng)險金，待年終考核后根據(jù)考核情況清算。??

    4、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度結(jié)算實際發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用超出定額標(biāo)準(zhǔn)時，超出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以內(nèi)的部分，由市社會保險局分擔(dān)50%，其余部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)。??

    5、市社會保險局年底根據(jù)平時檢查考核情況對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院發(fā)生情況、執(zhí)行醫(yī)療保險政策及費用結(jié)算情況進(jìn)行全面考核（考核辦法另行制定），根據(jù)考核結(jié)果確定分擔(dān)醫(yī)療費用、預(yù)留風(fēng)險金的清算及下年定額標(biāo)準(zhǔn)。??

    6、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前，將上月住院參保人員臺帳及有關(guān)數(shù)據(jù)上傳或報送市社會保險局審核、結(jié)算、備案。??

    （三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策和與市社會保險局簽訂的服務(wù)協(xié)議收治參保人員，不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院，不得違反規(guī)定推諉參?；颊咦≡褐委煟駝t按規(guī)定予以處罰，情節(jié)嚴(yán)重者取消其定點資格；市社會保險局要加強(qiáng)管理，明確協(xié)議內(nèi)容，完善協(xié)議條款，要按照醫(yī)療保險的相關(guān)政策及協(xié)議條款對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行日常監(jiān)督檢查和年度考核。??

    七、本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。??

    八、此前有關(guān)規(guī)定凡與本辦法規(guī)定不一致的，一律以本辦法為準(zhǔn)。??

    九、本辦法從2003年8月1日起施行。