［海南省］海口市新型農村合作醫療實施辦法（試行）
發布時間：2011-08-26 共1頁
各區人民政府、市政府直屬各單位：
《海口市新型農村合作醫療實施辦法（試行）》已經市政府第31次常務會議討論通過，現予印發，請認真執行。
二○○四年七月二十八日
海口市新型農村合作醫療實施辦法（試行）
第一章 總則
第一條 根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔2002〕13號）和《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發[2003]3號）精神，為提高我市農民的健康水平，切實解決農民因病致貧、因病返貧問題，促進農村經濟發展，維護社會穩定，實現中央確定的到2010年全國農村建立起以大病統籌為主的新型農村合作醫療（簡稱合作醫療）制度的目標，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 本辦法所稱的農村合作醫療是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，互助共濟的新型農村合作醫療制度。
第三條 新型農村合作醫療遵循的原則是：政府組織引導，群眾自愿參加，以大病統籌為主，多方籌資，以收定支，保證收支平衡，報銷及時兌現，接受社會監督。
第四條 凡本市戶籍農民，以戶為單位，均可參加合作醫療。
第五條 參加合作醫療的農民（簡稱參合農民），享有按規定要求的服務和醫藥費補償及對合作醫療進行監督的權利；有按時繳納合作醫療資金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。
第六條 參合農民當年繳費、當年受益，一年為一期。農民參加合作醫療應進行注冊登記，以戶為單位辦理《海口市新型農村合作醫療證》（簡稱《醫療證》），持證到定點醫療機構就診。
第二章 組織機構及職責
第七條 成立海口市新型農村合作醫療管理委員會（簡稱合管委），由主管副市長任主任，分管副秘書長任副主任，成員由衛生、財政、人事、發展和改革、民政、農業、審計等部門領導和各區分管副區長及參合農民代表組成。
合管委的職責是：制定和修改合作醫療實施辦法；審定年度合作醫療實施方案；負責實施辦法和年度方案的組織實施及檢查督促；資金預算、決算的審定；組織考核獎懲等。
市合管委下設辦公室，全稱為海口市新型農村合作醫療管理委員會辦公室（簡稱市合管辦），為財政全額撥款事業單位，掛靠市衛生局，作為全市農村合作醫療的經辦機構，負責日常業務工作，主要職責是：
（一） 制定年度合作醫療工作方案，建立和完善各項管理規章制度。
（二） 負責編制市級合作醫療基金預決算方案。
（三） 對全市合作醫療制度運行進行協調、監督和管理。
（四） 負責審核、認定定點醫療機構以及監督定點醫療機構服務利用及費用水平。
（五） 負責對違反合作醫療規定的行為進行查處。
（六） 指導各區合管辦開展合作醫療工作。
（七） 對農村合作醫療制度運行中的爭議、糾紛進行調解和處理。
（八） 對各級合作醫療管理人員進行培訓和考核。
（九） 建立合作醫療信息管理系統，負責合作醫療信息的收集、整理、分析、使用及傳遞。
（十） 為農村合作醫療參與者提供咨詢服務等。
（十一） 承辦市政府及市衛生局交辦的其他工作。
第八條 各區、鎮成立以主管副區長、副鎮長為主要負責人的新型農村合作醫療管理委員會（分別簡稱區合管委、鎮合管委），負責本區、鎮合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。
區合管委下設辦公室（簡稱區合管辦），辦公室設在區衛生局。其職責是：負責參合農民個人繳費款的籌集及合作醫療基金的運行、管理；負責合作醫療證的核發和醫藥費用的審核、補償；監督醫療衛生服務質量；執行省、市合管委各項管理規章制度；督促信息管理系統發揮作用；對鎮、村級管理人員進行培訓和考核；處理日常工作；完成省、市合管辦交給的其他工作。
鎮合管委下設辦公室（簡稱鎮合管辦），辦公室設在鎮政府。其職責是：負責參合農民個人繳費款的籌集；負責合作醫療證的核發和醫藥費用的審核；監督醫療衛生服務質量；執行省、市、區合管委各項管理規章制度；督促信息管理系統發揮作用；處理日常工作；完成省、市、區合管辦交給的其他工作。
第九條 新型農村合作醫療定點機構設立新型農村合作醫療管理站（簡稱合管站），負責醫療費用的初審及門診參合農民的管理。
第十條 各村委會相應成立新型農村合作醫療管理小組（簡稱合管組），主要職責是：協助收繳參合農民個人籌資款；收集并公開有關信息；監督參合農民的就醫行為。
第十一條 各級新型農村合作醫療管理機構工作人員由各級政府調劑解決，工作人員的工資及辦公經費列入同級財政預算，不得從合作醫療基金中提取。
第三章 基金的籌集與管理
第十二條 新型農村合作醫療基金實行農民個人繳費，集體適當扶持，省、市、區財政補助的籌資機制。鼓勵、倡導集體經濟組織、社會團體和個人扶持資助新型農村合作醫療。
第十三條 籌資水平
（一） 農民個人繳費按年人均10元收取。
（二） 省財政按年人均補助6元，市財政按年人均補助10元，區財政按年人均補助10元。
（三） 農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫療個人出資部分由各鎮民政辦統計上報市、區民政局，匯總后由市、區按50??的比例分擔，列入財政預算解決。農村獨生子女、純二女結扎戶等符合計劃生育政策的農戶，其父母及子女的合作醫療個人出資部分由各鎮計生辦統計上報區財政局，匯總后由區財政支付。
第十四條 籌資方式
農稅部門負責收繳農民個人交納的合作醫療基金，并出具由海南省財政廳統一印制的“海南省政府非稅收入一般繳款書――新型農村合作醫療基金收款收據”，醫療基金及時存入“新型農村合作醫療基金財政專戶”。
第十五條 合作醫療基金實行財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。市合管辦要建立健全基金預決算制度、內部財務會計制度和審計制度。
第十六條 市合管辦要按照“以收定支、做好計劃”的原則認真編寫合作醫療資金年度預算，送市衛生局、財政局審核后，報市人民政府批準。年度終末要及時編制合作醫療基金年度決算，報市合管委審核，并接受市財政局、審計局的檢查和監督。
第十七條 合作醫療基金實行區統籌，總量控制，超支不補，節余轉存的辦法。
第十八條 參合農民患病需要到二級（含二級）以上醫療機構住院的，必須持轄區定點衛生院的疾病診斷證明，并經區合管辦審核同意后轉診。
第十九條 參合農民的一切住院費用由接診醫療機構填寫清單，并由患者本人或其家屬簽字。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫療費用，不予以補償。
第四章 基金的分配和使用
第二十條 基金的分配
新型農村合作醫療基金分為：門診基金、住院基金和風險儲備基金三部分。
（一） 門診基金：按年人均6元提取。用于參合農民因病在門診就醫醫藥費用的補償。超支不補，節余滾存。
（二） 住院基金：人平均28元。主要用于參合農民大病住院醫藥費用的補償。
（三） 風險儲備基金：按年人均2元提取。主要用于參合農民住院醫藥費用補償超過最高封頂線以上，但仍然造成因病致貧、因病返貧的救助；用于合作醫療基金的財務透支和傳染性疾病大流行等意外情況的應急。上年度合作醫療資金結余原則上轉入下一年度合作醫療基金的風險儲備基金中使用。
第二十一條 基金的補償范圍
新型農村合作醫療基金主要用于參合農民因病住院醫藥費的補償。補償包括：藥費、手術費、輸血費、輸氧費、普通床位費、常規檢查費（B超、心電圖、放射）以及常規化驗費（血、尿、大便、肝功能常規）等醫藥及檢查費用。
第二十二條 合作醫療基金不予補償的服務項目和服務設施費：
（一） 就（轉）診交通差旅費、急救車費、擔架費。
（二） 電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保健箱費、電爐費、煤汽費、電冰箱費及損壞公物賠償費。
（三） 陪護費、護工費、洗滌及門診熬藥費。
（四） 膳食（含營養餐、藥膳）費。
第二十三條 合作醫療基金不予補償的診療項目
（一） 治療項目類：各類器官或組織移植；血液透析、放療、化療、高壓氧治療、近視眼矯正術；氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療。
（二） 診療設備及醫用材料類：CT、核磁共振、彩色B超等昂貴、大型醫療設備的檢查費用；假肢、眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具的費用；自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；物價部門規定可單獨收費的一次性醫用材料的費用。
（三） 非疾病治療項目類：美容、健美以及非功能性整容、矯形手術、減肥、增高、增胖、健康體檢；婚前檢查、旅行體檢、出境體檢；預防性、保健性診療；醫療咨詢、醫療鑒定等。
（四） 其他：院外會診、病歷工本、檢查治療加急、點名手術（會診、護理）、優質優價（家庭醫療保健、特殊病房）、自請護士等。不孕不育癥、性功能障礙的診療；各項科研的藥物和儀器的臨床驗證；住院期間加收的其他各類保險費；性病治療、戒毒治療的費用。
第二十四條 有下列情況之一者，發生的醫藥費用不屬合作醫療基金支付的范圍：
（一） 因違法犯罪、酗酒、故意自傷、服毒、自殺、交通事故等所致醫藥費用。
（二） 經鑒定屬醫療事故或已經發生醫療糾紛尚未經過鑒定的。
（三） 特大自然災害所致疾病，合作醫療基金無力承擔的。
（四） 使用《海南省新型農村合作醫療基金藥物目錄》之外藥品的費用。
（五） 無有效轉院手續住院治療或在非合作醫療定點機構住院后所發生的醫療費用。
（六）與疾病無關的檢查費、治療費和處方藥品及與診斷不符合的藥品費用。
第二十五 基金的補償標準
基金補償總的原則是：以收定支、量入為出、收支平衡、保障適度、實行分段按比例累計補償，設立起付線和封頂線。住院醫藥費報銷的起付線為300元，封頂線為8000元。
參合農民在定點醫療機構就診時，所發生的符合補償規定范圍的醫療費用，按以下標準進行補償。參合農民患病需要轉到二級醫療機構住院的，報銷比例在本市同等標準下降低5％。轉到三級醫療機構住院的，報銷比例在本市同等標準下降低10％。外出人員住院按在本市同等補償標準的50％報銷，并實行單病種醫療費總量控制。
住院費用補償比例
住院費用分段（元） 就診醫療機構
鎮衛生院 二級醫院 三級醫院
300――3000 35?? 30?? 25??
3001――5000 40?? 35?? 30??
5001――10000 50?? 45?? 40??
10000以上 60?? 55?? 50??
第二十六條 基金的補償程序和方法
（一） 參加合作醫療的農民因病在本市定點醫療機構住院，住院醫藥費用經區合管辦審核后按規定給予補償，區合管辦應在規定時間內審批結付。
（二） 外出人員住院醫藥費用的補償。憑本人有效證件、所在村級證明和外地二級以上非營利醫療機構的正規發票及醫藥費用清單、病歷復印件等，到區合管辦申請審核報銷，區合管辦應在規定時間內審批結付。
第二十七條 地方病、職業病的住院醫藥費按國家有關規定報銷后，其余額再按合作醫療有關規定補償。
第二十八條 風險儲備基金的使用由鎮合管辦對基金使用對象及項目進行調查核實和確認，報區合管辦審批，并接受社會監督。
第二十九條 參合農民每次在門診就醫須攜帶《醫療證》，住院除攜帶《醫療證》外，還必須出示身份證或戶口簿等有效證明。
第五章 定點醫療機構的審批和管理
第三十條 合作醫療實行定點醫療機構管理，由市合管辦審核、認定后，懸掛統一標識，并實行年檢制度。凡取得醫療機構執業許可證的非營利性醫療衛生機構，經審核驗收符合條件的，與市合管辦簽訂服務合同，可確定為定點醫療機構。
第三十一條 各定點醫療機構要加強醫務人員管理，增強服務功能，提高服務質量，滿足農民群眾防病治病需要，要完善并落實各種診療規范和管理制度，對合作醫療基本用藥目錄、價格和基本醫療服務價格要進行公示，并嚴格執行物價政策。參合農民就診原則上實行就近就醫。
醫務人員要因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，為參合農民提供良好的醫療服務，嚴格按照規定的醫療診治技術規范診治，不得濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，不得隨意放寬入院指征和標準。
第六章 合作醫療的監督
第三十二條 各區要成立由相關政府職能部門及人大代表、政協委員、參合農民代表組成的新型農村合作醫療監督委員會（簡稱監委會），負責對合作醫療資金使用和管理情況、衛生服務質量情況等進行檢查與監督。
第三十三條 市合管辦負責定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況，并建立舉報投訴制度。對舉報投訴，要做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在半個月內將調查情況通知舉報或投訴人，并向市合管委報告。
市合管辦要定期向市監委會匯報合作醫療基金的收支、使用情況，主動接受監督。
第三十四條 實行合作醫療帳目公開制度，各區合管辦每季度將農民就診及補償情況公布一次，自覺接受群眾監督。
第三十五條 實行合作醫療基金定期審計制度，審計部門每年要對合作醫療基金收支和管理情況進行審計。
第三十六條 市合管辦要建立和完善全市合作醫療信息管理系統，對有關信息進行收集、整理、分析、上報，按規定及時向有關部門反饋。區合管辦、鎮合管站要協助建立和完善合作醫療信息管理系統，督促信息系統發揮作用，對有關信息進行收集、整理、分析、上報，按規定及時向有關部門反饋。
第七章 考核與獎懲
第三十七條 各級政府要把建立和推新型農村合作醫療制度納入農村全面建設小康社會和現代化建設的指標體系，把它作為政府的一項長期性根本工作，并列入政府及干部政績和目標責任制考核內容，義不容辭地擔負起組織、引導責任，要確保本轄區應參保率不低于70??。
第三十八條 市合管委組織對全市合作醫療工作進行考核，對合作醫療工作做出貢獻的單位和個人，報市政府予以表彰。
第三十九條 各級合作醫療管理機構及其工作人員有下列行為之一者，由市合管辦責令整改，并視其情節輕重，對其責任人、直接責任人分別按有關規定給予處理，并依法追繳非法所得。構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一） 工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療基金損失的。
（二） 貪污、挪用合作醫療基金或索賄受賄、徇私舞弊的。
（三） 擅自批準不屬合作醫療報銷項目部分的。
（四） 擅自更改參合農民待遇的。
（五） 截留、挪用合作醫療基金的。
（六） 其他違反合作醫療規定的。
第四十條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評或給予相應的經濟處罰、行政處分，并責令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消其定點資格。構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一） 對合作醫療工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響合作醫療工作正常進行的。
（二） 不嚴格執行合作醫療的基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政策的。
（三） 不嚴格執行診療規范，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的。
（四） 不嚴格執行合作醫療有關政策、規定，虛開發票，造成合作醫療資金損失的。
（五） 醫務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫者提供方便的。
（六） 違反合作醫療用藥規定，開人情方、大處方、假處方的。
（七） 利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的。
（八） 未征得患者本人或家屬簽名同意便實施診療行為的。
（九） 其他違反合作醫療管理規定行為的。
第四十一條 參合農民有下列行為之一者，除向其追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評教育。構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一） 開虛假醫藥費收據、處方，冒領合作醫療補償資金的。
（二） 將本戶醫療證轉借給他人就診的。
（三） 私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的。
（四） 將定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣的。
（五） 其他違反合作醫療管理規定的行為。
第八章 附則
第四十二條 本辦法由市合管辦解釋。
第四十三條 本辦法自公布之日起生效。
