2009年臨床執業助理醫師：肩關節結核
發布時間：2011-08-26 共1頁
肩關節結核(tuberculosis of shoulder joint)比較少見，約占全身骨關節結核的1%，成人較多，且常為全關節結核。
1.病因：該疾病在上肢三大關節中發病率最低，多發生于20～30歲的青壯年，合并肺結核感染，是結核桿菌定殖于肩關節處而造成的感染和破壞。
2.病理改變：肩關節屬于杵臼關節，是人體中活動方向最多、幅度最大的關節。骨頭及肩胛的關節盂構成。肩胛骨的后方為肩峰，前方為喙突，借弱韌的喙間韌帶將兩個突起相連，以構成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上舉及外展的規則。肩胛骨關節面本身周圍環繞有纖維軟骨環，使關節窩變的較深且較廣。肩關節活動范圍：正常外展和前屈均可達180°，內收50°，后伸40°，外旋60°～80°，內旋100°～110°。肩關節的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中充滿脂肪和神經血管。在暴露肩關節時，要切斷部分三角肌才能進入肩關節，但不能損傷位于該肌深層自后向前走行的腋神經，否則三角肌將萎縮。
臨床表現
1.表現：肩關節周圍肌肉豐富，局部血運好，膿腫易被吸收，因此曾稱肩關節結核為干性骨瘍，但不多見。早期肩部隱痛，勞累時加重，上肢多呈內收位置。從單純骨結核變成全關節結核時，由于炎性滲出液增加，關節腔內壓升高疼痛加重。隨后膿液穿破關節囊，關節內壓力下降，局部疼痛又減輕。竇道繼發化膿性感染時，局部疼痛又加重。至晚期關節纖維強直疼痛消失。單純骨結核肩關節運動僅有輕度受限。全關節結核功能明顯障礙，患臂不能高舉，外旋、外展、前屈和后伸均受限。患側三角肌、岡上、下肌萎縮，出現方肩畸形。加有上肢重力，肱骨頭常呈向下半脫位，全關節結核較多見，膿腫可沿肱二頭肌妥溝至上臂內側，也可在腋前、后方或腋窩內，常破潰形成竇道。
2.診斷
⑴詳細了解既往史、個人接觸史及家族史。
⑵注意發病年齡段。肩關節結核多見于青壯年，尤其20～30歲之間；而肩周炎則多見于40歲以上人群。
⑶觸摸肩部及其鄰近部位淋巴結是否異常。肩關節結核早期，鎖骨上窩、腋窩及腋前淋巴結常有輕度腫痛，這也是本病早期診斷的可靠體征之一。
⑷結合實驗檢查。肩關節結核早期血常規及血沉檢查常完明顯異常，但可排除其他疾患。
⑸影像學檢查。對疑似病例，可定期拍攝X線片或CT監控。尤其是骨型結核，可顯示出大結節或肱骨頭呈多發性囊狀破壞或呈指壓痕，且死骨亦很疏松且與周圍活骨密度的對比多不明顯。
⑹早期進行結核菌素試驗或穿刺化驗及結核菌培養，必要時可手術探查并做病理檢查。
3.并發癥：該疾病發病率很低，但起病隱匿，早期診斷困難，治療不及時往往給患者造成嚴重后遺癥，甚至截肢、死亡。晚期還有可能并發竇道形成。常于關節囊最弱部位穿破，即易于腋窩或三角肌前緣附近穿破。還常合并活動性肺結核。
醫技檢查
1.實驗室檢查：肩關節結核早期血常規及血沉檢查常完明顯異常，但可排除其他疾患。
2.影像學檢查、對疑似病例，可定期拍攝X線片或CT監控。尤其是骨型結核，可顯示出大結節或肱骨頭呈多發性囊狀破壞或呈指壓痕，且死骨亦很疏松且與周圍活骨密度的對比多不明顯。
X線攝片單純肩關節滑膜結核僅見局部骨質疏松和軟組織腫脹，有時可見關節間隙增寬。在肩峰、肩胛盂或肱骨頭的病變常為中心型破壞、或有死骨形成。肱骨大結節病變可呈中心型，或邊緣局限性模糊，或骨質破壞。晚期全關節結核關節嚴重破壞，關節間隙變窄，肱骨頭變形，有時可見半脫位。
3.早期進行結核菌素試驗或穿刺化驗及結核菌培養，必要時可手術探查并做病理檢查。
診斷依據
1.有史或與結核病患者接觸史。
2.可有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。
3.肩關節疼痛、壓痛、腫脹，活動度受限，三角肌明顯萎縮。
4.可出現寒性脹腫，潰破形成竇道。
5.結核活動期血沉增快。
6.X線攝片可顯示肱骨頭或肩關節有骨質破壞。
容易誤診的疾病
應與肩周炎相鑒別：肩關節結核分為滑膜型及骨型結核，單純滑膜型結核非常少見。右肩關節結核較左側多見。骨型關節結核，又可分為菌型及干型兩種，按病型不同，癥狀亦異。其病程進展較緩慢，逐漸現出癥狀。常以疼痛，功能障礙為初發癥狀。疼痛常出現在三角肌下方，當外展及外旋時痛甚。三角肌部位腫脹最為明顯。竇道形成為晚期表現，常于關節囊最弱部位穿破，即易于腋窩或三角肌前緣附近穿破。骨萎縮為初期肩關節結核X線征像，尤其是滑膜型結核的骨萎縮可持續相當長時間。肩關節結核以全關節結核最多見。單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或只有輕度受限。
肩周炎亦稱肩關節周圍炎，多發生在50歲以后，主要臨床特征為肩臂疼痛，活動受限，是肩關節周圍肌肉、肌腱、韌帶和滑囊等軟組織的慢性無菌性炎癥。X線表現主要是：肩關節骨質疏松，大結節或與肩峰端相對的部分發生囊性變、增生硬化，周圍軟組織鈣化。
早期肩關節結核與肩周炎無論從臨床表現還是X線表現上均無特征性，容易混淆。
治療原則
1.全身抗結核藥物治療。單純滑膜結核，可自關節前方經喙突外、下方進針注入抗結核藥物，若不好應作滑膜切除，經前方途徑進入關節，術中僅切除滑膜組織，保留關節囊的纖維層，沖洗干凈，按層縫合，應縫合纖維層。術后患肢用三角巾是吊3周后開始功能鍛煉。單純骨結核的手術可按病變部位，采取不同手術途徑，常用前內側途徑。晚期全關節結核作病灶清除，肩關節融合在外展40°、前屈30°和外旋25°功能位。術后用肩人字石膏或外展架固定4～6個月。
2.治愈標準：治療后，全身情況良好，局部癥狀消失，手術后傷口愈合，功能基本恢復。血沉正常。X線攝片顯示關節間隙清晰，或融合于功能位，病變愈合。
3.好轉標準：全身情況好轉，局部癥狀減輕，血沉下降，X線攝片顯示病變好轉，但未痊愈。
預防
預防的重點是控制和預防結核感染。 采集者退散
1.及早診斷和治療：如患有結核病，應及早診治，以避免病情惡化和預防散播病菌；結核病患者可到任何一間胸肺科診所接受治療。
2.為曾與結核病人有緊密接觸者檢查：這主要是替病者之家人檢查，包括對幼童的結核菌素試驗，及對較大兒童和成人照肺檢查。
3.健康生活：結核菌是在人體抵抗力下降時侵襲而致病的，故此應保持健康生活，以減低發病的機會，這包括：
⑴適量運動；
⑵充足睡眠；
⑶均衡飲食； 采集者退散
⑷避免煙酒；
⑸呼吸新鮮空氣，保持室內空氣流通；
⑹個人衛生(例如：避免面向他人咳嗽或打噴嚏)。
4.卡介苗防疫注射：衛生署胸肺科對香港所有初生嬰兒提供卡介苗防疫注射服務；對于在香港居住的十五以下的小童，如從未注射卡介苗，亦建議他們接受此疫苗的注射。
