2009年臨床執業助理醫師：脊柱結核
發布時間：2011-08-26 共1頁
脊柱結核(tuberculosis of spine)占全身骨關節結核首位（40%～50%），絕大多數為椎體結核，椎弓結核只占1%。病變常累及1個椎體，偶有跳躍型病變。
按原發灶的部位，椎體結核可分三種類型。①中心型：多見于兒童，病變開始于椎體松質骨，以破壞為主，椎體很易被壓縮，椎間隙尚存在。②邊緣型（椎間型）：多見于成人，起病靠近椎間盤的椎體骨骺區，迅速侵犯椎間盤，使椎間盤變窄。③骨膜下型：起病于骨膜下，膿液沿前縱韌帶上下蔓延，造成椎體邊緣性破壞，可同時累及多個椎體。
當病情發展到晚期多有椎體和間隙破壞，膿腫，死骨形成，椎間盤脫位，甚至椎體移位造成神經根或脊椎壓迫。
臨床表現
1.癥狀、體征：起病緩慢，有低熱、疲倦，消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀，兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。疼痛是最先出現的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重，早期疼痛不會影響睡眠，病程長者夜間也會疼痛，頸椎結核除有頸部疼痛外的還有上肢麻等神經根受刺激的表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重，神經根受壓時則疼痛劇烈，如果疼痛明顯，病人常用雙手長住下頜，頭前傾、頸部縮短，姿勢十分典型，有咽后壁腫脹者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時有鼾聲。后期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。胸椎結核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時百萬為腰骶部疼痛，脊柱后突十分常見，粗心的家長直至偶然發現患兒有胸椎后突畸形才來就診。腰椎人在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力，病人從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲下才能取物，稱拾物試驗陽性。 另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。 后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角，髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫，腰椎結核者脊柱后突通常不嚴重，從胸椎到骶脊，沿著骶棘肌兩側，用手指順利按摩，亦能發覺輕度后突畸形。少數病人發現寒性膿腫才來就診。
2.影像學表現
⑴結核病變常發生于椎體近椎間盤處的松質骨內，在附件者很少見。病變很快破壞松質骨，致椎體受壓而呈楔狀壓縮。
⑵因結核病變絕大部分在椎體上或下緣，軟骨在極早期就被破壞，病變侵入椎間盤使其破壞變窄。
⑶病變繼續破壞相鄰椎體邊緣，進而擴展到兩個椎體的范圍，嚴重時可使一個椎體嵌入另一個椎體中。廣泛的病變可以使幾個被破壞的椎體融合在一起而不易分清，此時病變區常明顯后突。
⑷脊柱結核極易產生冷膿瘍，在胸椎旁最易顯示，可呈梭形或三角形。腰椎膿瘍則呈腰大肌陰影增寬、凸出，但因受腸內容物干擾，常不易觀察。在頸椎，膿瘍引起頸前軟組織影增厚凸出，又因氣管中的氣體可形成良好對比，故需在側位觀察。長期后，冷膿瘍可產生鈣化，有時相當明顯。
醫技檢查
1.病史及一般體檢同骨與關節結核。尤其應注意有無姿勢異常、脊柱后凸畸形及活動受限。兒童應行拾物試驗。仔細檢查有無寒性膿腫，頸椎結核應檢查咽后壁、頸部及鎖骨上窩，胸椎結核應檢查脊柱兩旁，腰椎結核應檢查髂窩、腰三角、腹股溝及大腿根部內側。
2.化驗檢查同骨與關節結核。
3.常規攝X線片并著重觀察有無脊柱生理曲度及椎體形狀改變，有無椎間隙狹窄，椎體、椎弓有無破壞，椎前、椎旁軟組織陰影是否增大。
4.CT檢查或MRI檢查可有助于檢查病變范圍、椎管內病變及脊髓受壓情況。
診斷依據
1.有肺結核病史或與結核病人接觸史。
2.有低燒、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無力等結核中毒癥狀。
3.脊椎病變處疼痛、壓痛和叩擊痛。可出現后突成角畸形。脊柱活動受限，拾物試驗陽性。
4.可有寒性膿腫形成。頸椎結核常在咽后壁；胸椎結核多在椎旁；腰椎結核除有腰大肌部膿腫外，還可在腹股溝、股內側、腰三角或臀部出現。如寒性膿腫破潰，可形成竇道，長期不愈。
5.脊椎結核合并截癱者，在脊髓受壓平面以下出現不全或完全截癱。
6.結核病變活動期血沉增快。 來
7.脊椎X線正側位攝片，顯示椎體不規則骨質破壞，或有椎體塌陷、空洞、死骨形成，椎間隙變窄或消失，椎旁有寒性膿腫陰影。
8.CT檢查或MRI檢查可顯示病變范圍、椎管內病變及脊髓受壓情況。
五、容易誤診的疾病
早期僅有椎間隙狹窄時，需與正常變異區別；主要涉及一個椎體時，需與化膿性脊椎炎及滑膜肉瘤鑒別。
治療原則
1.一般治療同骨關節結核。
2.手術治療
⑴后路脊柱融合術：適應證：①椎體病變已靜止但脊柱不穩定。②前路植骨失敗或不堅固。③病灶清除術時未作前路植骨并有脊柱不穩定。
⑵病灶清除術：①頸椎病灶清除術。②胸椎病灶清除術。③胸腰椎病灶清除術：適用于胸11～12，及腰：椎體結核。一般采用氣管內插管全身麻醉。體位側臥呈60°，作胸腰聯合切口(類似腎切口)，必要時切除第11、12肋骨，切斷膈肌附著部，將腎推向前方，顯示椎旁膿腫，結扎腰動脈進入病灶，徹底清除病灶后如椎體破壞嚴重，可行椎體間植骨。④腰椎病灶清除術：適用腰3～5和骶1椎體結核。硬膜外或全身麻醉后于仰臥位經倒八字形切口。切開腹壁至腹膜外，推開腹膜可顯露椎體前方和膿腫，如對側有病灶可在對側再作切口。
3.治愈標準
⑴全身情況良好，局部癥狀消失，血沉正常。無截癱。 采集者退散
⑵手術后傷口愈合，功能基本恢復。
⑶X線攝片顯示骨愈合良好。
4.好轉標準：全身情況及局部癥狀均好轉，血沉正常或接近正常；截癱部分恢復；X線攝片顯示病變有好轉但未完全愈合。
預防
積極控制身體其他部位的感染。
