口腔頜面外科病史記錄之入院病史（口腔頜面外科學要點）
發布時間：2018-12-26 共1頁
口腔頜面外科病史記錄之入院病史是《口腔頜面外科學》考綱要點內容，百分百考試網小編將相關內容整理如下：
入院病史記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。通常由一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史、體格檢查（全身檢查與專科檢查）、實驗室與影像學檢查、診斷、治療計劃、小結和簽名等部分構成。可分為一般入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄等。
入院記錄、再次或多次入院記錄應于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。
1.入院病史一般項目：包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、職業、入院日期、門急診診斷、居住地址和電話、工作單位與電話。病史采集日期、時間、供史者（可靠程度），入院診斷，病史記錄，小兒患者應寫明父母姓名、職業、工作單位及電話。
2.病史撰寫要求
（1）主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。
（2）現病史：指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1）發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2）主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4）發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。
5）發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
（3）既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
（4）個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
（5）婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。
（6）家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
3.體格檢查：所有患者均應做全面系統的體格檢查。可分為全身檢查和專科檢查兩部分。
（1）全身檢查：除一般項目（包括營養發育狀態、體位、神志、體重、血壓等）和胸（心、肺）、腹（肝、脾）、四肢、脊柱、神經系統等須按常規進行外，應著重檢查和記錄與口腔頜面外科疾病有關的內容，突出專科特點，有的放矢。
1）皮膚：軀體皮膚常是口腔頜面部皮膚移植的供皮區，因此，應著重檢查記錄供皮區的色澤；質地以及估計可用量等。
2）淋巴結：面頸部淋巴結應列入專科檢查范圍。如疑為淋巴造血系統病變（如惡性淋巴瘤）時，應對全身各組淋巴結（如腋下、腹股溝等）作詳細檢查記錄。
3）頭部：口腔頜面部損傷、腫瘤或類腫瘤疾病（如骨纖維異常增殖癥、漿細胞肉瘤、朗格漢斯組織細胞增生癥等）患者，頭部檢查應較詳盡。先天性畸形患者，應注意記錄囟門閉合情況以及有無其他頭顱畸形。
4）五官：眼、耳、鼻、咽喉與口腔頜面外科關系甚為密切，有時可成為專科檢查內容的一部分。
（2）專科檢查：內容與門診檢查基本相同，但要更為詳盡，必要時應以圖示意。以圖示意時，要注意準確性（病變所在位置等）及科學性（各種解剖比例等）。
4.實驗室檢查和特殊檢查入院前所作的與本次疾病相關的主要化驗檢查、影像學檢查或其他特殊檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果或所作檢查（如在其他醫療機構進行檢查，應寫明該機構名稱及檢查號）。
5.小結：將病史、體格檢查、專科檢查、實驗室檢查和特殊檢查等主要資料歸納摘錄，提出診斷依據。
6.討論：就患者及其家屬提供的資料和各種檢查結果，作診斷和鑒別診斷的討論。通過綜合分析和推理，判斷哪些疾病比較接近患者的實際情況，最后按最可能、可能、不太可能疾病的順序，分別以充分的論據闡明診斷的理由。
7.初步診斷：經治醫師根據患者入院時的病史、臨床表現、體格檢查和輔助檢查，綜合分析；作出初步診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例，應列出可能性較大的診斷。要求診斷用語規范。
8.治療計劃：按順序提示必要的檢查和治療措施，如需手術者，應初步確定手術方法，估計手術次數及效果等。
9.簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。
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