2015年臨床助理醫師精華考點及例題（3）
發布時間：2015-04-28 共1頁
臨床執業助理醫師考試知識點肺癌及相關習題
肺癌大多數起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。肺癌的發病率已居男性各種腫瘤的首位。發病年齡大多在40歲以上。
【病理分型】
1. 大體分型
(1)中心型肺癌 起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門。
(2)周圍型肺癌 起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周邊部分。
2. 組織分型
(1)鱗狀細胞癌(鱗癌) 在肺癌中最為常見，約占50%.患者年齡大多在50歲以上，男性占多數。大多起源于較大的支氣管，稱為中心型肺癌。雖然鱗癌的分化程度不一，與其他類型肺癌相比生長速度緩慢，病程較長，對放射和化學療法較敏感。通常經淋巴轉移，血行轉移發生較晚。
(2)小細胞癌(未分化小細胞癌) 發病率比鱗癌低，發病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，大多數為中心型肺癌。細胞形態與小淋巴細胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細胞癌。小細胞癌細胞質內含有神經內分泌顆粒，惡性程度高，生長快，較早出現淋巴和血行廣泛轉移。對放射和化學療法雖較敏感，但在各型肺癌中預后較差。
(3)腺癌 發病年齡較小，女性相對多見。多數起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數則起源于大支氣管。早期一般沒有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時發現，表現為圓形或橢圓形分葉狀腫塊。一般生長較慢，但有時在早期即發生血行轉移，淋巴轉移則較晚發生。
細支氣管肺泡癌是腺癌的一種類型，起源于細支氣管黏膜上皮或肺泡上皮，故又稱為細支氣管肺泡細胞癌。發病率低，女性較多見，常位于肺野周圍部分。一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉移發生較晚，但可侵犯胸膜或經支氣管播散到其他肺葉。在X線形態上可分為結節型和彌漫型兩類。
(4)大細胞癌 甚為少見，約半數起源于大支氣管。細胞大，胞漿豐富，胞核形態多樣，排列不規則。大細胞癌分化程度低，常在發生腦轉移后才被發現，預后很差。
此外，少數肺癌病例同時存在不同類型的癌組織，如腺癌內有鱗癌組織，鱗癌內有腺癌組織或鱗癌與小細胞癌并存，這一類肺癌稱為混合型肺癌。
【臨床表現】
早期肺癌特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀，大多在胸部X線檢查時發現。癌腫在較大的支氣管內長大后，常出現刺激性咳嗽，極易誤認為是傷風感冒。另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續地少量咯血;大量咯血則很少見。有些腫瘤阻塞較大支氣管，患者可以出現胸悶、哮鳴、氣促、發熱和胸痛等癥狀。
晚期肺癌壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發生遠處轉移時，可以產生下列征象：①壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹;②壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞;③壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高;④侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性;大量積液，可以引起氣促;有時癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續性劇烈胸痛;⑤癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難;⑥上葉頂部肺癌，可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上部的器官或組織，如第1肋骨、鎖骨下動脈和靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征。肺癌血行轉移后，按侵入的器官而產生不同癥狀。
少數肺癌病例，由于癌腫產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性的全身癥狀：如骨關節病綜合征(杵狀指、骨關節痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等，這些癥狀在切除肺癌后可能消失。
【診斷與鑒別診斷】
1. 診斷 早期診斷具有重要意義。只有早期診斷、早期治療，才能獲得較好的療效。為此，廣泛防癌宣傳、勸阻吸煙、健全防癌網十分必要。40歲以上成人，應定期胸部X 線普查。
久咳不愈或出現血痰，應做周密的檢查;胸部X線檢查發現肺部腫塊陰影，應首先考慮肺癌的可能，需進一步詳細檢查，不能延誤時間，更不能輕易放棄肺癌的診斷，必要時應剖胸探查。
2. 診斷肺癌的主要方法
(1)X線檢查 是診斷肺癌的一個重要手段。大多數肺癌可以經胸部X線攝片和CT 檢查獲得臨床診斷。
1)中心型肺癌：早期X線胸片可無異常征象。當癌腫阻塞支氣管，排痰不暢，受累的肺段或肺葉可出現肺炎征象。若支氣管完全阻塞，可產生肺葉或一側全肺不張。當癌腫發展到一定大小，可出現肺門陰影，由于腫塊陰影常被縱隔組織影所掩蓋，需作胸部CT檢查才能顯示清楚。
2)周圍型肺癌：X線表現常見的是肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，直徑從1～2cm 到5～6cm 或更大。塊影輪廓不規則，常呈現小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常顯示細短的毛 刺影。周圍型肺癌長大阻塞支氣管管腔后，可出現節段性肺炎或肺不張。癌腫中心部分壞死液化，可示厚壁偏心性空洞，內壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。
3)結節型細支氣管肺泡癌：X線表現為輪廓清楚的孤立球形陰影，與上述的周圍型肺癌的X線表現相似。彌漫型細支氣管肺泡癌的X 線表現為浸潤性病變，輪廓模糊，自小片到一個肺段或整個肺葉，類似肺炎。
4)電子計算機體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結構圖像，避免病變與正常組織互相重疊，密度分辨率很高，可清楚顯示肺野中1cm 以上的腫塊陰影，還可發現一般X線檢查的隱藏區(如肺尖、膈穹隆旁、脊柱旁、心影后、縱隔等處)的早期肺癌病變，對于中心型肺癌、周圍型肺癌的診斷均有重要價值。CT 還可以顯示肺門及縱隔淋巴結轉移的情況，是否侵犯胸膜、胸壁及其他臟器，少量的胸膜腔積液，癌腫空洞內部情況以及對肺血管和縱隔內器官組織侵犯的程度等，都可提供詳細的信息，可作為制訂手術或非手術治療方案的重要依據。
(2)痰細胞學檢查 肺癌表面脫落的癌細胞可隨痰液咯出。痰細胞學檢查，找到癌細胞，可以明確診斷。
(3)纖維支氣管鏡檢查 對中心型肺癌診斷的陽性率較高，可在支氣管腔內直接看到腫瘤，并可采取小塊組織(或穿刺病變組織)作病理切片檢查，亦可經支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內分泌物進行細胞學檢查。
(4)縱隔鏡檢查 可直接觀察氣管前隆突下及兩側支氣管區淋巴結情況，并可采取組織作病理切片檢查，明確肺癌是否已轉移到肺門和縱隔淋巴結。
(5)放射性核素肺掃描檢查 肺癌及其轉移病灶與枸櫞酸67鎵、197汞氯化物等放射性核素有親和力。靜脈注射后作肺掃描，在癌變部位顯現放射核素濃集影像，陽性率可達90%左右。但肺部炎癥和其他一些非癌病變也可呈現陽性現象，因此必須結合臨床表現和其他檢查資料綜合分析。
(6)經胸壁穿刺活組織檢查 對周圍型肺癌陽性率較高，但可能產生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細胞沿針道播散等并發癥，故應嚴格掌握檢查適應證。
(7)轉移病灶活組織檢查 晚期肺癌病例，已有鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結轉移或出現皮下轉移結節者，可切取轉移病灶組織作病理切片檢查，或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。
(8)胸水檢查 抽取胸水經離心處理后，取其沉淀作涂片檢查，尋找癌細胞。
(9)剖胸檢查 肺部腫塊經多種方法檢查，仍不能明確病變的性質，而肺癌的可能性又不排除時，如患者全身情況許可，應作剖胸探查術。術時可根據病變情況或活檢結果，給予相應治療，以免延誤病情。
3. 鑒別診斷
(1)肺結核球 多見于青年，一般病程較長，發展緩慢。病變常位于上葉尖后段或下葉背段。X線檢查顯示塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區和鈣化點，肺內常另有散在結核病灶。
肺結核球易與周圍型肺癌混淆。
(2)支氣管肺炎 發病較急，感染癥狀比較明顯。X線檢查顯示為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個肺段或肺葉。經抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。早期肺癌產生的阻塞性肺炎，易被誤診為支氣管肺炎。
(3)肺膿腫 急性期有明顯感染癥狀，痰量多，呈膿性，X 線檢查顯示空洞壁較薄，內壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。支氣管造影空洞多可充盈，并常伴有 支氣管擴張。肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時，X線表現易與肺膿腫混淆。
(4)肺部良性腫瘤 一般病程較長，生長緩慢，臨床上大多沒有癥狀。在X線片上呈現接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點，輪廓整齊，多無分葉狀，如錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌鑒別。
(5)支氣管腺瘤 是低度惡性的腫瘤。發病年齡比肺癌輕，女性發病率較高。臨床表現可以與肺癌相似，常反復咯血。X線片的表現，有時也與肺癌相似。經支氣管鏡檢查，診斷未能明確者宜盡早作剖胸探查術。
(6)縱隔淋巴肉瘤 縱隔淋巴肉瘤生長迅速。臨床上常有發熱和其他部位表淺淋巴結腫大。在X線片上表現為兩側氣管旁和肺門淋巴結腫大。對放射療法高度敏感，小劑量照射后即可見到塊影縮小。縱隔鏡檢查亦有助于明確診斷。易與中心型肺癌混淆。
【治療原則】
1. 手術治療 是肺癌最重要和最有效的治療手段。然而，目前所有的各種治療肺癌的方法效果均不能令人滿意，必須適當地聯合應用，進行綜合治療以提高肺癌的治療效果。
非小細胞肺癌和小細胞肺癌在治療方面有很大的不同。一般來講，凡非小細胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內，尚未發現遠處轉移，患者的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應采用手術治療。
小細胞肺癌常在較早階段就已發生遠處轉移，手術很難治愈。以化療和放療為主。可采用化療→手術→化療，化療→放療→手術→化療，或化療→放療→化療。
2. 放射治療 是局部消滅肺癌病灶的一種手段。在各種類型的肺癌中，小細胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌最低。據統計單獨應用放射療法，3年生存率約為10%.通常是將放射療法、手術與藥物療法綜合應用，以提高治愈率。
3. 化學治療 有些分化程度低的肺癌，特別是小細胞癌，療效較好。化學療法作用遍及全身，臨床上可以單獨應用于晚期肺癌病例，以緩解癥狀，或與手術、放射等療法綜合應用，以防止癌腫轉移復發，提高治愈率。
4. 中醫中藥 治療按患者臨床癥狀、脈象、舌苔等表現，應用辨證論治法則治療肺癌，一部分患者的癥狀能得到改善，壽命延長。
5. 免疫治療 人體的免疫功能狀態與癌腫的生長發展有一定關系，從而促使免疫治療的應用。
(1)特異性免疫療法 用經過處理的自體腫瘤細胞或加用佐劑后，做皮下接種進行治療。
此外尚可應用各種白介素、腫瘤壞死因子、腫瘤核糖核酸等生物制品。
(2)非特異性免疫療法 用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉移因子、干擾素、胸腺肽等生物制品，或左旋咪唑等藥物以激發和增強人體免疫功能。
相關習題：
男，70歲，著涼后發熱，體溫38.5℃，伴胸痛2天。近2個月來常有干咳，少量白色泡沫痰，無咯血及痰中帶血。體格檢查：左下肺呼吸音減弱，心音正常。胸片示左下肺葉有一直徑3m 的塊影，分葉狀，邊緣毛糙。
1. 首先考慮診斷是
A. 肺炎
B. 肺癌
C. 肺膿腫
D. 肺結核
E. 肺錯構瘤
2. 為進一步明確診斷，可采用檢查為
A.CT
B. MRI
C. 核素掃描
D. 痰細菌培養
E. 纖維支氣管鏡
3. 上述患者合適的治療方法是
A. 放射治療
B. 化學治療
C. 抗炎治療
D. 左下肺葉切除術
E. 放射治療+化學治療
【解析】 答案：1.B 2.A 3.D
1. 患者男性，70歲，近2個月來常有干咳，少量白色泡沫痰，無咯血及痰中帶血。體格檢查：左下肺呼吸音減弱，心音正常。胸片示左下肺葉有一直徑3m 的塊影，分葉狀，邊緣毛糙，根據病史、體征及胸片檢查考慮為肺癌。
2. 為進一步明確診斷，可采用CT檢查。CT 檢查可顯示薄層橫斷面結構圖像，避免病變與正常組織互相重疊，密度分辨率很高，可清楚顯示肺野中1cm 以上的腫塊陰影，還可發現一般X 線檢查的隱藏區(如肺尖、膈穹隆旁、脊柱旁、心影后、縱隔等處)的早期肺癌病變，對于中心型肺癌、周圍型肺癌的診斷均有重要價值。
3. 一般來講，凡非小細胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內，尚未發現遠處轉移，患者的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應采用手術治療，故選用手術治療。
